Incident Report

1Reporting Person

2Aircraft Owner

3Number of people on board

4Sequence of accident

Reporting Organisation

(Meldende Organisation)

Reporting Organisation : (Firma)

Reporting Name: (Name)(Required)

Name

Contact Phone Number: (Telephonisch erreichbar)(Required)

Current Location: (Aufenthaltsort)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Email: (Email)(Required)

Incident Location

(Ort des Ereignisses)

City: (Ort)(Required)

Country: (Staat)(Required)

Airport : (Flughafen)

Date: (Datum)(Required)

Local Time: (Zeit)

Aircraft

(Luftfahrzeug)

Manufacturer: (Hersteller)(Required)

Type: (Muster)(Required)

Aircraft Registration: (Flugzeugregistrierung)(Required)

Engine

(Motor)

Engine Model : (Motormodell)(Required)

Engine Date of Purchase: (Kaufdatum des Motors)

Engine Serial Number: (Motorseriennummer)(Required)

Engine Total Time Since New: (Motorgesamtlaufzeit seit dem Erstaufbau)

Engine Total Time Since Overhaul : (Motorlaufzeit seit Überholung)

FADEC serial number (FADEC-Seriennummer)

Component Involved in the Incident

(Am Vorfall beteiligte Komponente)

Part Name : (Teilname )

Aircraft Owner

(Halter des Luftfahrzeuges)

Name: (Name)(Required)

Name

Type of owner: (Art des Halters)

Owner address: (Halteradresse)

Street Address Address Line 2

Owner Nationality: (Halterstaat)

Country

Purpose of flight (Zweck des Fluges)

Private flight (privater Reise- oder Rundflug)

Commercial flight (gewerblicher Flug)

Flight training (Ausbildung)

Solo flight (Alleinflug unter Aufsicht)

dual instruction (Flug am Doppelsteuer)

Other

Departure and arrival airport, flight plan

(Start- und Zielflugplatz, Flugplan)

Departure: (Start)

Arrival: (Ziel)

Flight plan: (Flugplan)

Pilot in command

(Verantwortlicher Luftfahrzeugführer)

Name: (Name)

First (Vorname) Last

Number of people on board

(Anzahl der Personen an Bord)

Crew: (Besatzungsmitlieder)

Passengers: (Fluggäste)

Outside Persons / Third Party (Außenstehende)

Scope of bodily injury and property damage

(Umfang des Personen- oder Sachschadens)

Fatal injury: (mit tödlichen Verletzungen)

Severe injury: (mit schweren Verletzungen)

Light injury: (mit leichten Verletzungen)

No injuries: (ohne Verletzungen)

Scope of damage to aircraft (Umfang des Sachschadens am Flugzeug)

Destroyed (zerstört)

Heardly damaged (schwer beschädigt)

Slight damage (leicht beschädigt)

No damage (nicht beschädigt)

unknown (unbekannt)

Third party damage (Buildings / Crop, etc.) (Sachschaden Dritter (Gebäude-/ Flurschaden etc.)

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